Tragické otravy oxidem uhelnatým – praxe ukazuje nutnost důsledných kontrol

Na žádost Policie ČR jsem prováděl šetření na místě několika otrav oxidem uhelnatým a následně zpracoval znalecké posudky. Obsahem tohoto příspěvku je objasnění příčin a ponaučení pro další praxi v provádění kominické činnosti.

Muž se v koupelně sprchoval, zatímco v kuchyni smažili sýr

V pražských Stodůlkách došlo naštěstí pouze k přiotrávení osob oxidem uhelnatým. Příčina byla banální. V rodinném domě byla koupelna situována do středu dispozice. V koupelně byl umístěn závěsný kombinovaný kotel v provedení B s atmosférickým hořákem na zemní plyn a s přerušovačem tahu DAKON (obrázek 1). Stav spalinové cesty je patrný na obrázku 2.

Jak často, kým a jakým způsobem byla spalinová cesta kontrolována a čištěna, se nepodařilo zjistit, protože zprávy z kontrol nebyly předloženy. Údajně při nějakém vyplavení koupelny došlo k jejich znehodnocení. V koupelně byl namontovaný ventilátor pro nucené větrání, který byl ale vyřazen z provozu. Nařídil to plynař.

Při prováděných kontrolách spalinové cesty se pozapomnělo udělat kontrolu také v kuchyni, kde byla nad sporákem umístěna digestoř s nuceným odvodem vzduchu stěnou fasády. Zda byla digestoř v kuchyni namontovaná už před uvedením spotřebiče paliv do provozu, se nezjistilo. Nebyla k dispozici ani zpráva o revizi spalinové cesty. Podle vyjádření majitelů rodinného domu se digestoř v kuchyni používala zcela výjimečně. Ale v posuzovaném případě se digestoř použila, připravoval se smažený sýr.

Ve stejnou dobu byl v provozu i plynový kotel při ohřevu teplé vody v koupelně. Muž, který se v koupelně sprchoval, po omámení obsahem CO ve spalinách upadl. Pomoc naštěstí přišla včas. Obsah CO v ostatních prostorách bytu, kam byly spaliny digestoří v kuchyni nasávány, nebyl naštěstí velký a vše relativně dobře dopadlo.

Pro dokreslení situace – majitel rodinného domu měl v koupelně již týden zakoupené čidlo CO, ale zůstalo nevybalené z krabice. Zřejmě i sám tušil, že ne vše je zcela v pořádku.

Obrázek 1 – Při vstupu do koupelny byl kombinovaný kotel na vytápění a ohřev TUV firmy DAKON, typu BEA 24 BK zavěšený vlevo, v rohu na stěně koupelny naproti vstupním dveřím do koupelny. Jmenovitý výkon kotle je 24 kW.

Obrázek 2 – Pohled do sopouchu komína a do prostoru s kondenzátní jímkou. Kontrolní otvor pro přístup ke kontrole a čištění kondenzátní jímky nebyl nalezen. Čištění prostoru kondenzátní jímky by tak bylo možné pouze vysavačem ze sopouchu. Kondenzátní jímka (podle fotodokumentace), nebyla ještě zaplněna pevnými úsadami. Z obrázku je patrné, že komínový průduch a sopouch nebyl dlouhodobě čištěný. Vrstva pevných úsad neměla zásadní vliv na funkci spalinové cesty, ale úsady zvyšují tlakový odpor ve spalinové cestě a tím snižují komínový tah.

Smrt v ložnici a dětském pokoji

Druhý uvedený případ „Tragedie ve Varnsdorfu“ je skutečnou tragedií. Na místě zemřeli na otravu CO dvě osoby. Jednou z nich byla nezletilá dívka.

Přízemní rodinný dům s obytným podlažím byl po rekonstrukci (obrázek 4). V kotelně v přízemí byl zavěšen kombinovaný kotel v provedení B s atmosférickým hořákem na zemní plyn a s přerušovačem tahu IMMERGAS NIKE Mini 24 S jmenovitého výkonu 23,6 kW.

Kotel byl připojen samostatným, neizolovaným kouřovodem do samostatného průduchu vícevrstvého komína (obrázek 4).

Obrázek 3 – Zásadním problémem při odvodu spalin spotřebiče v provedení B v koupelně byla funkční digestoř nad sporákem v kuchyni s odvodem vzduchu do volného ovzduší. Tato digestoř při svém provozu zásadním způsobem ovlivnila funkci odvodu spalin plynového kotle v koupelně tím, že její nucený odtah vestavěným ventilátorem byl větší než komínový tah spotřebiče na plynné palivo v koupelně a proto tato digestoř vtáhla spaliny do prostoru koupelny a dále otvory pro vzduch ve dveřích koupelny do prostoru bytu.

Obrázek 4 - Pohled na rodinný dům ze zahrady. Za rodinným domem je přízemní přístavek s plochou střechou, ve kterém je kotelna, sklad, koupelna a WC. Posuzované komínové těleso je vedené po zadní fasádě rodinného domu a prochází tak přístavkem a částečně sedlovou střechou rodinného domu. Ústí komína, které je přibližně v úrovni hřebene sedlové střechy, je vyvedené cca o 15 cm níž než požaduje ČSN. Komínový průduch je vyvložkovaný kovovou komínovou vložkou světlosti 130 mm.

Kouřovod z Al plechu měl světlost 130 mm, jeho délka byla cca 1 m (obrázek 7). Kotelna byla uzavřena dveřmi s nedostatečným přívodem vzduchu ve spodním okraji dveří (obrázek 5). Plocha otvorů byla cca 54 cm², zatímco výrobce kotle požaduje 145 cm².

Kotel IMMERGAS NIKE Mini 24 S měl jmenovitý výkon 23,6 kW, minimální tepelný výkon je 9,3 kW. Teplota spalin při jmenovitém výkonu měla být 108 °C, při minimálním výkonu 78 °C. Obsah CO₂ (dle výrobce) ve spalinách 5,6 %. Minimální požadovaný tah komína výrobce neuvádí, ale obvyklá požadovaná hodnota bývá 4 Pa.

Na místě bylo provedeno měření analyzátorem spalin TESTO 320, po vyvrtání měřícího otvoru v kouřovodu (obrázek 7). V průběhu měření, kdy byl uveden do provozu spotřebič ohřevem vody, byly uzavřeny dveře a okna do bytu. Po ustálení provozního stavu byl ve spalinách naměřen obsah O₂ = 11,4 %, obsah CO₂ = 5,49 %.

Ve spalinové cestě byl naměřen účinný komínový tah 1 Pa při teplotě spalin 55,4 °C a při teplotě vzduchu v koupelně 16,3 °C.

Komínový tah byl nízký, ale nízká byla i teplota spalin, která měla být dle výrobce 108 °C! Obsah CO ve spalinách byl 2162 ppm, neředěný obsah CO 4729 ppm (při vyplachování analyzátoru byl zbytkový obsah 6800 ppm).

V prostoru kotelny byl naměřen obsah CO hodnotou 1599 ppm. Pro nebezpečí možné otravy CO účastníků šetření byl provoz spotřebiče paliv ukončen. Výsledky měření jsou na obrázku 8, 9 a 10.

Obrázek 5 – Kotelna byla situovaná do přízemí. Ve dveřích do kotelny (dveře uprostřed) bylo vyvrtáno 11 otvorů průměru 25 mm pro přívod vzduchu. Jejich velikost byla 54 cm², což bylo nedostatečné. Výrobce požaduje minimální plochu přívodu vzduchu 145 cm², což je skoro 3 x více. Vpravo jsou dveře do technické místnosti (skladu) za kotelnou.

Obrázek 6 – Dveře se otevíraly směrem do kotelny. Při vstupu do kotelny byll kombinovaný kotel na vytápění a ohřev TUV zavěšený vlevo, v rohu na stěně kotelny naproti vstupním dveřím. Posuzovaným spotřebičem paliv byl kombinovaný kotel IMMERGAS NIKE Mini 24 S jmenovitého výkonu 23,6 kW. Kotel byl připojen samostatným, neizolovaným kouřovodem do samostatného průduchu vícevrstvého komína. Kouřovod z Al plechu měl světlost 130 mm, jeho délka byla cca 1 m.

Obrázek 7 – Na spalinové cestě kotle bylo provedeno měření po vyvrtání měřícího otvoru v kouřovodu a po uvedení spotřebiče do provozu při ohřevu teplé vody. Měření bylo provedeno analyzátorem spalin TESTO 320.

Po měření byl kouřovod demontován ze spalinového hrdla kotle a ze sopouchu komína. V průduchu sopouchu byla zjištěna slabá vrstva pevných úsad ze spalin a prachu z prostoru kotelny a přilehlých místností.

Tyto nečistoty neměly zásadní vliv na funkci spalinové cesty. Pouze poněkud zvyšují tlakový odpor na spalinové cestě. Komínový průduch byl čistý a úsady z kondenzátní jímky, nedosáhly úroveň spodní hrany sopouchu. Přístup ke kontrole a čištění kondenzátní jímky nebyl nalezen.

Podrobnou prohlídkou se zjistilo, že kouřovod světlosti 130 mm byl skokem zúžen na světlost 110 mm v sopouchu komína. Toto je hrubá závada, která také negativně ovlivňovala funkci spalinové cesty!

Výpočtem spalinové cesty se navíc zjistilo, že světlý rozměr 130 mm bude v letním období (při venkovní teplotě +25 °C) nedostačující. Spalinová cesta by měla mít světlost 135 mm a účinná výška komína by měla být o 1 m vyšší. Přitom do výpočtu ani nebyla zahrnuta ztráta zúženého sopouchu světlosti 100 mm, délky 300 mm.

Obrázky 8 a 9 - Ve spalinové cestě byl naměřen účinný komínový tah 1 Pa při teplotě spalin 55,4 °C a při teplotě vzduchu v koupelně 16,3 °C. Ve spalinách byl naměřen vysoký obsah CO. Ředěný obsah CO byl 2162 ppm, neředěný obsah CO 4729 ppm (při vyplachování analyzátoru byl zbytkový obsah 6800 ppm). Přebytek vzduchu ve spalinách byl 2,19.

Obrázek 10 – Následně bylo provedeno měření obsahu CO v prostoru kotelny. Při měření na spalinové cestě byly uzavřeny všechny otvory v rodinném domě (okna, dveře) a dveře do kotelny. V prostoru kotelny byl naměřen krátce po novém spuštění kotle obsah CO 1529 ppm s varováním, že koncentrace je pro pobyt v prostoru vysoká, že je nutné okamžitě prostor opustit, otevřít okna a vypnout spotřebič paliv.

Revizní zpráva spalinové cesty před uvedením spotřebiče do provozu nebyla doložena, chyběl identifikační štítek komína. Předložená zpráva o revizi kotle byla z roku 2012. Předložena byla zpráva o provedení kontroly a čištění spalinové cesty z 26. října 2015. Ve zprávě bylo uvedeno (zaškrtnuto) - Stav komína – neodpovídá průměr komínové vložky - komínového průduchu.

Dále bylo konstatováno, že nejsou na komíně kontrolní dvířka. Termín na odstranění nedostatků byl stanoven do konce roku 2015.

Co bylo příčinou otravy? Funkce spalinové cesty je dána rozdílem výstupní teploty spalin a venkovní teploty a účinné výšky komína. V posuzovaném případě byla teplota spalin místo teploty +108 °C udané výrobcem kotle pouze +55 °C, což je skoro o polovinu méně. Za těchto podmínek sice vzniká ve spalinové cestě komínový tah, který je ale malý (byl naměřen tah 1 Pa), takže spalinová cesta odvede jenom část spalin a část spalin přepadá přerušovačem tahu do prostoru se spotřebičem paliv, jak bylo zjištěno na místě.

Tento stav se provozem spotřebiče postupně zhoršuje, protože spotřebič nemá pro spalování k dispozici čistý vzduch, ale vzduch se spalinami, které opět zvyšují obsah CO ve spalinách.

V posuzovaném rodinném domě s obytným podkrovím se vytvořil u otevřeného schodiště komínový efekt, kterým se dostaly spaliny do vyššího podlaží. Tím došlo k otravě a přiotrávení obsahem CO v podkrovních místnostech, tedy v ložnici a dětském pokoji.

Tento komínový efekt podpoří jakákoliv netěsnost nebo okenní klapka v nejvyšším podlaží budovy.

Obrázek 11 – Situační obrázek přízemí – vlevo byl vstup do obývacího pokoje, v čele vstup do kuchyně a vpravo vstupní otvor do prostoru s dveřmi kotelny a skladu viz obrázek 5 a 6.

Obrázek 12 – Bezprostředně před kotelnou v chodbě bylo otevřené schodiště do podkroví, kde byla ložnice rodičů a jejich nezletilé dcery. Při úniku CO z kotle vytvořilo schodiště komínový efekt, který přivedl spaliny s vysokým obsahem CO do těchto prostorů.

Obrázek 13 – Posuzovaný bytový dům v Praze, ul. Malá Štěpánská. Dům má nad přízemím 4 obytná podlaží. Komínová tělesa jsou situována u hřebene střechy a jsou dostatečně vyvedena nad jejím hřebenem. K posuzovanému případu došlo v bytě ve 4. patře.

Smrt mohla přijít za pouhé dvě minuty

Obrázek 14 – Při vstupu do koupelny byl průtokový ohřívač MORA 371 zavěšený vpravo v rohu na stěně koupelny naproti vstupním dveřím. Spotřebič byl připojen samostatným kouřovodem do samostatného průduchu vícevrstvého komína. Kouřovod byl z Al plechu světlosti 120 mm, jeho délka byla cca 1,0 m. Na kouřovodu nebyl kontrolní otvor. Do koupelny vedlo okno z ulice velikosti 70 x 130 cm.

Ještě se zmíním o jednom případu. Bylo to silné přiotrávení oxidem uhelnatým v bytě v centru Prahy v lednu 2018.

V bytovém domě byly v rámci sdíleného bydlení ubytovány v posuzovaném bytě dva mladé páry cizinců. Jedna z dívek se šla do koupelny vysprchovat. Když dlouho nevycházela a nereagovala na bouchání uzamčených dveří, zavolali ostatní pomoc na číslo 112. Přivolaní hasiči rozbili dveře sekerou a našli dívku ležet nehybně na podlaze koupelny. Spolu se zdravotníky poskytli postižené dívce první pomoc s následným odvozem do nemocnice a do přetlakové barokomory. V komoře zvýšený tlak vzduchu se zvýšeným obsahem kyslíku napomáhá okysličování krve a naštěstí se dívku podařilo zachránit. Otázkou je, zda bez následků, protože nedostatek kyslíku poškozuje nenávratně lidský mozek.

Posuzovaný byt byl ve 4. patře bytového domu, který je zastřešen sedlovou střechou. Komínová tělesa jsou situována u hřebene střechy a jejich ústí jsou ještě nastavena komínovými nástavci (obrázek 13). Byt který byl ve 4. patře bytového domu, měl dvě místnosti a příslušenství. Do koupelny byl přístup z obytné kuchyně. Naproti dveřím do koupelny byl v rohu na pravé stěně zavěšen průtokový ohřívač vody MORA 371 v provedení B s atmosférickým hořákem na zemní plyn a s přerušovačem tahu (obrázek 14). Jmenovitý výkon spotřebiče je 17,5 kW.

Spotřebič byl připojený samostatným kouřovodem do samostatného komínového průduchu vyvložkovaného komína. Na kouřovodu nebyl žádný kontrolní ani měřící otvor. Do koupelny byl zřízen kruhový větrací otvor nad kuchyňskou linkou s průměrem 130 mm a druhý přívodní a větrací otvor byl zřízen nad podlahou kuchyně stejného provedení. Oba otvory byly volné a nezakryté a umožňovaly přívod vzduchu pro spalování zemního plynu v hořáku spotřebiče paliv.

Při místním šetření byl do kouřovodu vyvrtán měřící otvor pro umístění sondy analyzátoru spalin TESTO 330 – 2 LX. Spotřebič byl uveden do provozu a po ustálení stavu byl ve spalinách naměřen obsah O₂ = 14,9 % a obsah CO₂ = 3,49 %. Komínový tah byl 1,5 Pa (výrobce požaduje nejméně 5 Pa), teplota spalin byla 66,1 °C (obvyklá teplota spalin bývá cca 90 °C), teplota v koupelně byla 17,2 °C a účinnost spotřebiče byla pouze 5,8 % (výrobce uvádí 82 %).

Obrázky 15, 16 a 17 – Na spalinové cestě průtokového ohřívače teplé vody MORA 371 bylo provedeno měření na spalinové cestě po uvedení spotřebiče do provozu při ohřevu vody. Měření bylo provedeno analyzátorem spalin TESTO 330. Ve spalinové cestě byl naměřen účinný komínový tah 1,5 Pa a dramatický obsah CO ve spalinách a sice jak je patrné 23.673 ppm CO a neředěný obsah CO měl hodnotu 81.497 ppm. Při obsahu CO 12.800 ppm v prostoru, dochází okamžitě v bezvědomí a nebezpečí smrti po 1-2 minutách.

Nejhorším parametrem byl obsah CO ve spalinách, a sice 23697 ppm naředěný vzduchem přerušovače tahu a neředěný obsah CO dosahoval hodnoty 81497 ppm (obrázky 15 – 17). Tyto hodnoty byly naměřeny v kouřovodu spotřebiče paliv.

V literatuře je uvedeno, že při obsahu CO 12800 ppm v prostoru dochází k okamžitému bezvědomí a k nebezpečí smrti po 1 až 2 minutách. V posuzovaném případě naštěstí byla spalinová cesta částečně funkční, a tak větší část spalin byla odvedena kouřovodem a komínem do volného ovzduší.

Do prostoru koupelny přepadalo znečištěným výměníkem spalin pouze menší množství spalin a tím i menší množství oxidu uhelnatého CO, takže nedošlo k úmrtí, ale pouze k silnému přiotrávení.

Obrázek 18 – Pohled do sopouchu po demontáži kouřovodu. Na stěnách sopouchu je silná vrstva pevných usazenin, která zmenšuje velikost sopouchu a zvyšuje tlakovou ztrátu při proudění spalin. Sopouch je jinak průchozí, komínová jímka nebude zaplněná pevnými usazeninami ze spalin.

Obrázek 19 – Povrch průduchu kouřovodu odpovídá průduchu sopouchu. Kouřovod byl dlouhodobě nečištěný, možná od uvedení spotřebiče paliv do provozu.

Obrázek 20 – Průduch komínové vložky z plechu Al, který je svislý a přímý, provedený z pevných komínových vložek je poměrně čistý bez silné vrstvy pevných usazenin. Není vyloučeno že byl v minulosti i čištěn ze střechy.

Po provedeném měření byla provedena komplikovaná demontáž kouřovodu ze spalinového hrdla kotle a ze sopouchu komína. Průduch kouřovodu a sopouchu byl zanesen poměrně silnou vrstvou pevných usazenin, které zmenšily jejich velikost (obrázek 18 a 19), z čehož je patrné, že spalinová cesta nebyla dlouhodobě čištěná, možná od doby uvedení spotřebiče do provozu.

Napojení sopouchu do komínového průduchu bylo bezproblémové a úsady v kondenzátní jímce byly nízké. Komínový průduch vytvořený kovovou komínovou vložkou v průduchu jednovrstvého zděného komína byl relativně čistý (obrázek 20).

Komínový průduch byl pravděpodobně občas čištěn z ústí komína podle vyhlášky č. 111/81 Sb. Nebyly předloženy žádné zprávy ke spalinové cestě, zpráva o revizi spalinové cesty ani zprávy o kontrolách a čištění.

Jaké poučení z toho plyne?

Při kontrole spalinové cesty spotřebičů v provedení B by měl kominík věnovat pozornost nejen technickému stavu a provedení spalinové cesty, ale kontrolovat také, zda není v prostoru bytu zřízen odtahový ventilátor nebo jiný spotřebič (např. krb nebo kamna na pevná paliva), které by mohly znesnadnit odvod spalin od spotřebiče v provedení B nebo přetáhnout spaliny do prostoru se spotřebičem paliv nebo do celého bytu.

Kominík musí při kontrole vždy prověřit, zda je spalinová cesta vyčištěná a jestli je funkční!

Též je nutné, aby se kominíci při kontrolách podívali na střechu, jaký je stav komína a zda jeho výška nad hřebenem střechy nebo k nejbližšímu okolí odpovídá normovým podmínkám. I nízké vyústění komína nad střechou bývá příčinou přiotrávení nebo otravy CO.

Řada kominíků vlastní analyzátor CO. Při kontrole spalinových cest spotřebičů na plynná paliva v provedení B by se měla překontrolovat funkce spalinové cesty a stav spotřebiče paliv po uvedení spotřebiče do provozu, což u spotřebičů na plynná paliva by neměl být problém.

Obrázek 21 – Po prohlídce spalinové cesty byla provedena demontáž opláštění průtokového ohřívače MORA 371. Z technického stavu spotřebiče paliv bylo patrné, že spotřebič nebyl dlouhodobě servisován, kontrolován a čištěn.

Obrázek 22 – Pohled na výměník tepla, kterým mají procházet spalin od hořáků výměníkem tepla. Výměník je dlouhodobě nečištěný, mezery mezi žebry jsou zanesené nečistotou a pevnými úsadami. Větší část spalin nutně proudila do prostoru koupelny místo do kouřovodu a komína. Při vysokém obsahu CO ve spalinách byl pobyt v koupelně nebezpečný.