Technická opatření ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové při likvidaci legionel 1998 - 2007

Nařízením hlavního hygienika ČR ze dne 13.7.98 - prevence legionelóz v transplantologických odděleních byly taxativně určeny pracoviště FNHK, které mají být vyšetřeny na přítomnost bakterií typu legionel - transplantační centrum FN HK

• hematologická klinika FN HK
• radioterapeutická oddělení FN HK
• popáleninová jednotka chir. kliniky FN HK

Tato pracoviště byla umístěna ve dvou objektech FN HK - Hemato-onkologický pavilón (OHK) a Chirurgický pavilón. Samotné vyšetření výše jmenovaných pracovišť proběhlo 8.10.1998 NRL (RNDr. Drašar za přítomnosti MUDr. Mlynáře a Ing. Špinové/.

Pro zjištění výchozího stavu byly oba objekty detailně prohlédnuty, porovnán zjištěný stav s dokumentací objektu a samotného distribučního systému a následně byly porovnány oba systémy ohřevu a distribuce po technické stránce, ze kterých vyplynulo:

Parametr	Objekt	OKH Chirurgický pavilón
Rok uvedení do provozu	1996	1982
Kvalita hydraulického vyvážení systému distribuce	nevyvážený	vyvážený
Materiál rozvodů	Páteře pozink, ostatní plast	Celek pozink
Kvalita teplé vody	Výrazný zákal	Bez zákalu

Odběrové místo	Teplota vody	počet cfu/objem
3. patro, pokoj č.10	19°C 48°C	0 /100 ml 860 /1 ml
4. patro, pracovna č.4	20°C 46°C	0 /100 ml 600 /1 ml
4. patro, pokoj č.7	19°C 48°C	0 /100 ml 690 /1 ml
5. patro, vyšetřovna	20°C 45°C	2 /100 ml 790 /1 ml
6. patro, přípravna centrální	19°C 47°C	0 /100 ml 720 /1 ml
6. patro, box č.5	20°C 47°C	0 /100 ml 780 /1 ml
7. patro, box č.4	20°C 46°C	0 /100 ml 740 /1 ml
7. patro, box č.3	20°C 46°C	0 /100 ml 740 /1 ml

Mikrobiologické vyšetření vody - stanovení Legionella pn., sg 5
odběr vzorků vody studené a vody teplé dne 8.10.1998, OHK

Na chirurgickém bloku se legionely vyskytovaly pouze na některých koncovkách a byly patrně důsledkem kolonizace příslušných koncovek a vodovodních baterií.

Počty legionel v teplé vodě OHK dosáhly hranice, kdy se nařizuje okamžitá sanitace systému. Celý pavilón byl ještě ve zkušebním provozu a proto bylo nutné zahájit jednání s dodavateli stavby a projektanty o technických možnostech eliminace bakterií.

Současně s těmito pracemi proběhlo jednání za přítomnosti pracovníků KHS a byla přijata preventivní opatření na tomto pavilónu - zejména - zákaz pití vody z kohoutků, zákaz očisty těla sprchováním apod. Také byl stanoven hlavní harmonogram prací:

• technická revize rozvodů
• termodezinfekce
• následná chemická dezinfekce
• opakované kontroly

Na základě vyjádření projektanta zdravotnické techniky Ing. Peška bylo přistoupeno k technické revizi rozvodů teplé vody a studené pitné vody. Pracovníky údržby tohoto pavilónu byly zjištěny zásadní nedostatky na těchto rozvodech - nedodržení projektu, nedostatečná izolace rozvodů, na stoupacím potrubí byly vynechány kompenzační smyčky. Závady byly do konce roku 1998 z velké části odstraněny.

Návody a postupy jsme čerpali z metodického pokynu hygienika hl. města Prahy č.4/1998, neboť to byl jediný oficiální zdroj informací o postupu vyšetřování vody ve zdravotnických zařízeních.

Přípravy na termodesinfekci byly zahájeny pracovníky TO v pondělí 19.10.1998. Dle hygienického pokynu byla zkušebně teplota teplé vody zvýšena na teplotu 70°C na dobu 1 hodiny. V režimu automatického řízení výměníku nebylo možno dosáhnout požadovaných hodnot.

Na základě získaných informací jsme použili v maximální míře možné teplotní zatížení plastových rozvodů - teplota na rozdělovači 90°C, teplota zpátečky byla udržována na 80°C. Voda se postupně odpouštěla ze všech baterií, na výtoku byla měřena teplota (oscilovala kolem hodnoty 85°C). Doba tepelné dezinfekce jednotlivých baterií byla minimálně 15 minut.

Po ukončení celé akce byla předávací stanice nastavena do automatického provozu s teplotou teplé vody 60°C. Výsledky po termodesinfekci jsou znázorněny na tabulce č.2.

Po ustálení odběru na onkologickém pavilónu a v mezičase výběru vhodného chemického ošetření rozvodů teplé vody byly dne 1.12.98 odebrány kontrolní vzorky vody, které byly z kapacitních důvodů zaslány k analýzám na KHS Ostrava. Výsledky jsou shrnuty v tabulce č.3. Bylo zjištěno výrazné zlepšení stávající situace - pozitivní vzorky byly pouze 3 ze série vzorků teplé vody.

Na začátku roku 1999 - konkrétně 5.1.1999 - byly odebrány další vzorky - viz tabulka č.4. Pozitivní výsledky byly zjištěny v místech, kde nebyl žádný odběr - tzn. neobsazených pokojích. Dne 19.1.1999 byla provedena další termodesinfekce.

Na základě interního jednání pracovníků hospodářsko-technické správy Fakultní nemocnice Hradec Králové bylo vybráno řešení likvidace legionel jako dávkování dezinfekčního roztoku přímo do předávací stanice a výměníku OHK - dávkování dezinfekce - SANOSILU.

Kontinuální dávkování SANOSILU bylo provedeno do rozvodů teplé vody od 15.3.99 - v první fázi proběhlo dávkování šokové dávky - 25%ního roztoku. Po této dávce bylo dávkování ustaveno na 2%ním roztoku. Po těchto opatřeních bylo zjištěna nulová kontaminace sledovaných vzorků - tabulka č.5. Na základě uvedených kroků bylo zrušeno 3.5.99 předběžné opatření s tím, že byla vedením nemocnice vypracována směrnice na kontrolu kvality teplé vody. Při projednávání směrnice s orgány ochrany zdraví došlo na konci roku 2000 k instalaci generátoru chlordioxidu na OKH pavilonu. Ustálená koncentrace dávkování byla zavedena na 2,5 mg/l s tím, že koncentrace oxidu chloričitého na výstupních místech byla v rozmezí 0,22-0,67 mg/l. Od této doby došlo k ustálení mikrobiologického stavu teplé vody na tomto objektu - viz tabulka

Na tomto místě je ovšem nutno připomenout, že dávkování jakékoliv chemikálie do rozvodů vody přináší vždy některé problémy s kvalitou vody a dopady do materiálu potrubní sítě, a není tedy samospasitelné. Nedůležitějším opatřením při minimalizaci výskytu legionel se ve FNHK ve vodě (teplé i studené pitné) je pravidelný odběr a vhodná regulace vodovodního systému.

Tímto způsobem se začalo postupovat při výstavbě nového Pavilónu interních oborů (PIO), který se začal připravovat k výstavbě v roce 2000. Po všech peripetiích byl vybrán "supervizor", který dohlížel na kroky vedoucí i tzv. minimalizaci mikrobiologického rizika již od projektu.

Projekt byl rozdělen do několika fází:

1. projektová příprava - "kontrola projektových záměrů" - úprava dimenzí, počet stoupaček, materiál, apod.
2. realizace stavby a její kontrola
3. provoz systému při stěhování objektu a jeho osídlování včetně zkušebního provozu objektu.

Dále se budu zabývat našimi kroky při provozu systému při stěhování a jeho osídlování včetně zkušebního provozu, tedy od roku 2004 do roku 2007.

1/ Jako první z kroků byla provedena kontrola nastavení systému cirkulace a dokladování teploty vody v koncových bodech Měření teplot teplé vody na pavilónu interních oborů FNHK

Zadání: Změřit teploty teplé vody na koncových bodech jednotlivých stoupaček objektu PIO. Zaznamenání teploty je po jedné minutě. Výroba teplé vody byla v čase zahájení provozu PIO nastavena na 59,5°C, a to pro plnění požadavku teploty 55°C v koncových distribučních bodech po 60s odtáčení teplé vody.

Čas /h/	Popis odběrového místa	Teplota vody /°C/
7,35	4.p. pokoj č.5 dv. 1-505, umývadlo	53,5
7,37	4.p. pokoj č.6 dv.1-506, umývadlo	54,2
7,40	4.p. pokoj č.7 dv. 1-511, umývadlo	54,3
7,43	4.p. pokoj č.8 dv. 1-512, umývadlo	54,9
7,46	4.p. WC č.8 dv. 1-514, umývadlo	53,3
7,48	4.p. pokoj č12 dv. 1-545, umývadlo	55,2
7,50	4.p. pokoj č.2 dv. 1-505, umývadlo	53,0
7,52	4.p. pokoj č.5 dv. 2-533, umývadlo	56,3
7,55	4.p. pokoj č.6 dv. 2-552, umývadlo	56,3
7,57	4.p. pokoj č.7 dv. 2-547, umývadlo	55,0
7,58	4.p. pokoj č.8 dv. 2-546, umývadlo	56,1
7,59	4.p. WC č.8 dv. 2-545, umývadlo	54,2
8,00	4.p. pokoj č,2 dv. 2-530, umývadlo	52,4
8,02	4.p. pokoj č12 dv. 2-566, umývadlo	54,5
8,05	1.p. endoskop.-dezinfekce, dv.3-228, výlevka nerez	56,5
8,07	1.p. endoskop.-mytí, dv.3-242a, výlevka nerez	57,0
8,09	1.p. endoskop.- šatna muži, dv.3-224, umývadlo	53,7
8,13	1.p. JIPB- čistící m., dv.4-232, umývadlo	57,9
8,15	1.p. JIPB- koupelna, dv.4-233, umývadlo	56,2
8,19	1.p. JIPB- WC imobilní, dv.4-260, umývadlo	56,4
8,22	1.p. JIPB- dekontaminace, dv.4-249, výlevka nerez	57,7
8,25	1.p. JIPB- šatna ženy., dv.4-227, umývadlo	51,5

2/ Nastolení režimu odpouštění teplé vody, stěhování a uvádění do provozu nového objektu - rok 2005-konec roku 2007 (připojení objektu EMERGENCY).

Frekvence: 2x týdně - pondělí a čtvrtek
Místo: Výtoková místa vody - sprcha, umývadla apod.
Požadavek: Studená voda - proplach po dobu 30 sec nebo odtočení 5 litrů vody
Teplá voda - proplach po dobu 30 sec nebo odtočení 5 litrů vody
Důvod: Nutnost odpouštění stojící vody v připojovacím potrubí od stoupačky
Ukončení: Předání místa do trvalého provozu - nastěhování a používání prostoru

3/ Postup při řešení nesystémové kolonizace - výsledky legionel pouze v části objektu
Nutné tedy provést důkladné čištění a dezinfekci výtokových míst v objektu, aby se z těchto bodů neroznesla kolonizace do celého systému.

Postup: demontáž odnímatelných částí baterií - sprchových růžic, perlátorů , nebo čistících sítek v baterii, případně celé baterie - v celém prostoru PIO.

1. Koncovky vydezinfikovat - ponořit do cca 1% roztoku SAVO ( 0,5 litru SAVO do 5 litrů studené vody) na dobu minimálně 1 minuty.
2. Zbavit oplachem ve studené vodě všech usazenin na bateriích
3. Znovu vše namontovat a odzkoušet funkčnost.
4. O všem provést zápis - datum, číslo dveří, umístění a podpis pracovníka, který dezinfekci prováděl.
5. Nutné provést v co nejrychlejším sledu - např. v průběhu 2 dnů

Podmínky:

1. pracovníci - nejlépe po 2 osobách - např. údržba PIO
2. kbelík o obsahu min. 5 litrů
3. SAVO
4. rukavice a ostatní ochranné pomůcky
5. zápisník, tužka