Zásady pro ochranu uživatele domovního vodovodu proti nákaze bakteriemi legionel

Stav současných znalostí o bakteriích legionelách

V odborné veřejnosti zakotvily znalosti o legionelách vzhledem k průběžně zveřejňovaným informacím v odborných časopisech a sbornících a při setkání odborníků na různých konferencích, seminářích a dalších akcích. Možnost využívání současných znalostí zde existuje a záleží na vůli odborníka (především projektanta), na druhu řešeného projektu a na jeho specifických požadovaných potřebách, jak budou obecné současné znalosti využívány. Kromě odborníka projektanta je zde provozovatel navrženého systému techniky prostředí (technického zařízení) a také jeho uživatel, kteří rozhodují o správné a především bezpečné funkci systému. Provozovatel systému technického zařízení v budově nese za provoz zařízení plnou zodpovědnost a musíme předpokládat, že má všechny potřebné znalosti. Uživatel zařízení (například nájemce bytu) je laik a můžeme pouze předpokládat, že byl o vlastnostech a potřebách daného technického zařízení dostatečně poučen a že mu byla nabídnuta od provozovatele odborná spolupráce.

Podle výše uvedených 3 následných stupňů - návrhu, provozu a užívání systému, je zapotřebí provádět trvalou kontrolu jeho bezpečného provozu. Tento požadavek by měl být respektován a četnost kontrol by se měla ustálit na intervalu cca 1krát ročně. Přesto, že stav současných znalostí je poměrně vysoký, nepromítá se tato informovanost do počtu hlášených legionelóz ve světě, jejichž počet za posledních 20 let trvale stoupá. I když uváděné statistiky musíme brát s rezervou, je vzestup uváděných případů nezpochybnitelný a v počtu hlášených případů vůči skutečnosti pravděpodobně ještě velmi nízký.

Dále se budeme zabývat problematikou bakterií legionel v domovních vodovodních systémech a stanovením zásad, jak preventivně omezit nárůst patogenních mikroorganizmů s minimálním plánovaným zásahem provozovatele a uživatele zařízení. Pro tento účel musí být vodovodní sytém cíleně upraven. Předpokládaný zásah je možno považovat za běžnou a snadno proveditelnou údržbu, ke které nebude zapotřebí spolupráce specialisty mikrobiologa. Pro dále uvedenou "údržbu" z hlediska bakterií legionel (a současně dalších patogenních mikroorganizmů - např. améb, které jsou hostitelskými organizmy pro legionely), mohou být využity stávající prvky na vodovodní síti nebo prvky nově instalované či upravené.

Obr. 1. Systém domovního vodovodu se způsoby jeho preventivní ochrany proti patogenním mikroorganizmům rodu Legionella

Principiální schéma domovního vodovodního systému je na obr. 1. Vodovodní systém je zde znázorněn obecně a uváděné prvky nejsou typické pouze pro určitý systém ani pro určitý způsob přípravy PWH (teplé pitné vody) [1]. Prvky pro preventivní ochranu proti nárůstu bakterií legionel se nalézají jednak na samém počátku vodovodního systému a dále na jeho konci u uživatele. Dosud prováděné způsoby ochrany sytému jsou na obr. 1 pouze verbálně vyjmenovány. Tam, kde nejsou dosud přesné podklady pro kvalitativní a kvantitativní výběr ochrany systému PWH, může projektant konzultovat způsoby známé ochrany se speciality mikrobiology z hygienických stanic. Pro všechna tato zařízení může být velmi pospěšná jednoduchá preventivní ochrana systému, která se dále uvádí.

Možnost preventivní ochrany pro snížení nákazy legionelózou

Prvním preventivním ochranným prvkem systému je základní filtrace (obr. 2), která by měla být prováděna před nebo za vodoměrovou sestavou a dále před zásobníkovými ohřívači. Úkolem filtru je zachycovat částice zeminy, písku a podobných materiálů obsažených v kalu, které se dostávají do systému zejména při častých opravách venkovního vodovodu. Filtr není dosud běžnou armaturou na domovní přípojce u vodoměru. Jeho osazení za vodoměrovou sestavou ve směru toku vody je záležitostí projektanta. Osazení filtru před vodoměrovou sestavou je problematické, protože by mohlo docházet k neměřenému odběru vody. S touto polohou filtru, předepsanou samotnými vodárnami, se setkáváme při velkých profilech potrubí (DN 80, 100), protože nekontrolovatelný odběr vody je zde téměř nemožný a protože dodavatel vody může kdykoli vodoměr a filtr kontrolovat. Při této poloze filtru je chráněn před znečištěním také vodoměr. Nějvětším problémem však zůstává zajištění údržby filtru. V rodinných domcích může čistit filtr sám majitel domku, když bude seznámen s jednoduchým odšroubováním víčka na vodovodní tvarovce a s vypláchnutím sítka. V bytových domech a v dalších občanských budovách s větším profilem přípojky může čištění provádět například údržbář. Intervaly čištění je nutno stanovit podle umístění budovy vzhledem k vodojemu nebo vodárenskému čerpadlu. Čištění je žádoucí vždy, když se objeví v domě zakalená voda (po opravách venkovních řadů) a pravidelně v rozsahu několika měsíců (údaj je pouze orientační).

Setkal jsem se s případem domu, kde na přípojce DN 100 byl osazen filtr před vodoměrovou sestavou (podle výslovného požadavku vodárny) a tento filtr nebyl čištěn. Za vodoměrovou sestavou byly zaneseny manometry, pojistný ventil a "talíř" redukčního ventilu. Obecně je možno konstatovat, že zachycení co největšího množství nečistot ve vodě před jejím přivedením do vodovodní sítě je důležité preventivní opatření proti legionelóze, protože místa v potrubí zaplněná kalem poskytují ideální prostředí pro přežívání legionel. Filtr menšího průměru (obr. 2b) je vhodný instalovat zejména také před bytové zásobníkové ohřívače (známé laické veřejnosti pod označením "bojlery"). Filtry chrání ohřívače před zanášením kalem a jsou snadno dostupné. Jejich cena je pouhých několik desítek korun. Kromě jednoduchých filtrů (obr. 2a a 2b) vyrábějí se speciální filtry (obr. 3a a 3b), které jsou cenově nákladnější.

Přenesem se nyní na konec vodovodního systému k uživateli. Teplá pitná voda (PWH) se směšuje se studenou pitnou vodou (PWC) [1] ve směšovací baterii nad umyvadlem, nad kuchyňským dřezem, ve vaně a sprše a eventuálně v dalších sanitárních zařizovacích předmětech (umývátko, bidet). Nejčastěji používanými jsou umyvadlo a sprcha, samostatná nebo vanová. Dochází zde také k umývaní obličeje. V umyvadle nejčastěji, ve sprše méně často, ale za to déle a rozstříknuté kapky vody spolu s vodní párou se dostávají do nosní sliznice. Ve většině směšovacích baterií je zabudován provzdušňovač proudu vody (perlátor) (obr. 4), který provzdušňuje vodní proud, aby bylo zabráněno většímu rozstřikování vody. Funkce perlátoru je pro uživatele výhodná. Perlátor má však také negativní vlastnosti, které byly zatím opomíjeny. Prošlý kal a drobné pevné nečistoty, které přes všechna opatření prošly systémem vodovodu se zachycují v tzv. zachytávači nečistot a dále v jemných sítkách perlátoru. A zde, na konci vodovodního systému v zachyceném kalu, mohou opět přežívat a narůstat patogenní mikroorganizmy. Při několika denním používání vodovodní armatury (třeba i při prodlouženém víkendu od čtvrtka odpoledne do pondělního rána) spolu s prvním odběrem vody nastane výron mikroba do vody nepoužívané uživatelem. Na tomto místě je možno pouze doporučit, aby byla voda o nejvyšší teplotě před používáním několik sekund až minut (podle teploty vody) odpouštěna. Je to však pouze méně účinné a těžko trvale dodržovatelné opatření. Účinným opatřením by bylo změnit konstrukční provedení perlátoru. To je úkol pro výrobce. Pokud se jej podaří prosadit, bude to trvat delší dobu a musela by to prosazovat nadřízená organizace vybavená potřebnou pravomocí. Zatím lze pouze doporučit, aby alespoň v nemocnicích na odděleních, kde jsou pacienti se záměrně sníženou imunitou (například transplantační oddělení), byly perlátory odstraněny. Uživatel bytu by měl perlátor občas vyšroubovat, "vyklepat" usazený kal a propláchnout zpětným proudem vody.

Účinným opatřením je dezinfekce vyšroubovaného perlátoru v nádobě s horkou vodou - postačí po dobu cca 5 min. vodou o teplotě 70 °C. Možné je také ponoření do dezinfekčního roztoku. Ve své praxi jsem se setkal s případy, kdy voda ze směšovací baterie vůbec nevytékala a příčinou byl zcela zaplněný perlátor kalem. Při opatřeních proti infekci legionelami musí uživatel znát teplotu vody. Při ohřívání vody v bytových zásobníkových ohřívačích není však na většině tuzemských ohřívačů usazen ručičkový teploměr, ale je zde pouze kruhový segment v barvě od modré do červené. To by se mělo změnit, protože nelze požadovat na uživateli, aby měřil teplotu vody vytékající ze směšovací baterie laboratorním teploměrem. A ještě jedna připomínka: Víme, že k infekci legionelou dochází především respirační cestou odpařením vody obsahující legionely v ústní dutině v hltanu. Doporučuje se proto při úkonech, při kterých se voda dostává dozadu do ústní dutiny, ohřát si vodu zvlášť na vyšší teplotu (postačí teplota 70 °C, protože žádná legionela nepřežila dosud teplotu 72 °C) a potom ji v šálku zchladit studenou vodou. Toto se doporučuje například při kloktání.

Obr. 4. Provzdušňovač proudu vody (perlátor)

Ve směšovacích bateriích nad kuchyňskými dřezy se nepoužívají perlátory, ale usměrňovače vodního proudu. I tyto vyžadují občasné vyčistění.

Dalším možným zdrojem nákazy legionelou jsou sprchy se sprchovými růžicemi (obr. 5). Na základě informovanosti o zvýšeném nebezpečí nákazy legionelami se dnes již nesetkáváme (nebo pouze výjimečně) se sprchovými růžicemi vytvářejícími mlhový vodní proud. Tyto růžice byly doporučovány pro úsporu vody. Úsporu vody může však dosáhnout uživatel omezením času, po který vytéká voda ze sprchové růžice. Při mydlení těla nemusí voda vytékat. Perforovaná část růžice by měla být tak upravena, aby ji mohl uživatel sejmout a propláchnout (event. vydezinfikovat podobně jako perlátor).

Obr. 5. Ruční sprcha se sprchovou růžicí s různými druhy vodního proudu
(mlhový proud je vyloučen)

Posledním navrhovaným opatřením proti infekci bakteriemi legionel je úprava umyvadla. V umyvadle se provádí mytí rukou, obličeje a někdy celé horní poloviny těla. Muži se nad umyvadlem holí a ženy si zde provádí různé kosmetické úpravy a myjí si vlasy. Použivatelnost umyvadla je všestranná. Pro některé úkony se používá proudící voda, pro jiné se voda do umyvadla napouští. Umyvadlo je opatřeno odpadním ventilem a přepadem, který zabraňuje přetečení vody z umyvadla. Na obr. 6a je běžně užívané "klasické" umyvadlo, ve kterém je přepadový kanálek zabudován ve hmotě umyvadla, je sveden dolů a zaústěn pod odpadní ventil do odtokového potrubí z umyvadla. Přepadový kanálek nelze čistit ani jej nelze propláchnout horkou vodou nebo dezinfekčním roztokem, protože kanálek zaústěný do odtokového potrubí pod odpadním ventilem nelze uzavřít. Sáhneme-li špejlí s namotanou vatou do přepadových otvorů v umyvadle, přesvědčíme se, že stěny přepadu jsou pokryty kalem. Voda nastříkaná při používání umyvadla do přepadového otvoru se vrací do umyvadla a dostává se do styku s uživatelem. Na obr. 6b je umyvadlo se skrytým přepadem, ve kterém v míse umyvadla není žádný přepad. Přepadové potrubí začíná pod výtokem z umyvadla, stoupá nahoru do zvolené výše hladiny vody v umyvadle a klesá dolů pod odpadní ventil. Při uzavřeném odpadním ventilu a při napouštění vody do umyvadla se naplní umyvadlo do výše dané nejvyšším bodem přepadu (spojité nádoby) a všechna další voda odtéká přepadovým potrubím zaústěným pod odtokovým ventilem. Při otevření odtokového ventilu vyteče všechna voda z umyvadla i z přepadového potrubí. S kalem usazeným v přepadu nepřijde uživatel do styku. Umyvadlo se skrytým přepadem je bezpečné vůči infekci legionelózou a jeho používání by se mělo rozšířit. Především v nemocnicích na odděleních, kde jsou pacienti se sníženou imunitou, ale i v dalších případech a vlastníci bytů, kteří mají zájem na maximální ochraně svého zdraví by měli mít možnost toto umyvadlo požadovat. Na obr. 7 je provedení skrytého přepadu u vany. Provedení je výjimečné a nabízí se jako exkluzivní úprava, údajně pro zvýšený komfort. Z hygienického hlediska nemá takový význam jako u umyvadla.

Obr. 6. Umyvadlo

Všechna uváděná základní preventivní opatření jsou vhodná především pro obytné budovy, protože provoz v těchto budovách není trvale sledován odborníkem. Hygienický provoz vodovodních systémů v bytových domech zabezpečuje sám uživatel (nebo uživatelé) eventuálně pomocí údržbáře.

Obr. 7. Vana se skrytým přepadem

V občanských budovách lze využívat náročnější opatření zabezpečovaná specialisty, ale i zde mají preventivní opatření velký význam.

Možnosti využívání preventivních opatření proti infekci legionelózou v jednotlivých kategoriích budov

• V bytových domech (v užívané terminologii se bytovými domy rozumí domy s více byty) je žádoucí instalace a čištění filtru u vodoměrové sestavy a dále před ústředním zásobníkovým ohřívačem nebo u bytových zásobníkových ohřívačů. Nutné je čištění perlátorů včetně zpětného proplachu a dezinfekce (eventuálně jejich výměna). Stejné zásady platí pro sprchové růžice. U náročnějších uživatelů se doporučuje výměna "klasického" umyvadla za umyvadlo se skrytým přepadem.
• V rodinných domech se doporučují stejná opatření jako u bytových domů.
• V jednotlivých bytech, pokud se nalézají v domech s cizím majitelem, je zvláště žádoucí osadit filtr na odbočku připojovacího potrubí co nejblíže od stoupacího potrubí. Zajistí se tím ochrana celého vodovodního systému v bytě. Další opatření zůstávají stejná jako v ostatních bytových domech.

Závěr

Podle zveřejňovaných statistik je zřejmé, že přes zvyšující se informovanost o infekci bakteriemi legionelami počet legionelóz ve světě stále stoupá. Zaměříme-li se na bytovou výstavbu, můžeme předpokládat, že situace zde je spíše horší než napovídá průměr. Ve velkých občanských budovách, zejména ve zdravotnictví, se hygienická kvalita vody (PWC i PWH) může sledovat a předpokládejme, že se to začíná důsledně provádět. V obytných budovách je sledování kvality vody úkol natolik náročný, že jej zatím nelze hromadně předpokládat a ani to žádná legislativní složka nepožaduje. Prvním krokem je proto zavádění preventivních opatření, která jsou nenáročná a snadno splnitelná, a na ně může v budoucnu navázat hygienická kontrola vody u uživatele se všemi dalšími opatřeními.

Literatura:

[1] ČSN EN 806 Vnitřní vodovod pro rozvod vody určené k lidské spotřebě (obsahuje novou terminologii podle EU): PWC, potable water cold (pitná studená voda) PWH, potable water hot (pitná teplá voda).
[2] Valášek, J. - Tomašovič, P.: Zdravotnotechnické inštalácie. Alfa, Bratislava 1990
[3] Valášek, J. a kolektiv: Zdravotně technická zařízení a instalace. Jaga group, v.o.s., Bratislava 2001.
[4] Firemní literatura: Honeywell, Geberit, Novaservis, Hansgrohe, Duscholux.